RECURSO DE APELACION

Datos del Reclamo

N° Reclamo

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N° de Doc. *

Datos del Solicitante

Tipo de Solicitante *

Tipo de Documento *

N° de Doc. *

Nombres *

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Apellido Materno *

Telefono *

Celular *

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Datos de la apelación

Tipo de reclamo *

Breve fundamento del recurso de apelación y observaciones *

Recibos en reclamo

F. Emision

Período

Total

Aux

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MEDIO PROBATORIO (OPCIONAL) Examinar

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