RECURSO DE RECONSIDERACIÓN

Datos del Reclamo

N° Reclamo

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N° de Doc. *

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Tipo de Solicitante *

Tipo de Documento *

N° de Doc. *

Nombres *

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Apellido Materno *

Telefono *

Celular *

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Datos de la reconsideración

Tipo de reclamo *

Breve fundamento del recurso de reconsideración y observaciones *

Recibos en reclamo

F. Emision

Período

Total

Aux

Acepto ser notificado(a) al correo electrónico indicado en el´presente formulario respecto al presente trámite y para remisión de información diversa relacionada a EPS GRAU S.A.

Datos del Reclamo

Datos del Solicitante

Datos de la reconsideración

Recibos en reclamo

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