SOLICITUD DE FACTIBILIDAD

Datos generales

Solicitud

Datos del solicitante

Datos del representante

Tipo de Documento

N° de Doc. *

N° Verificador DNI *

Nombres *

Apellido Paterno *

Apellido Materno *

Celular *

Email *

Dirección *

Datos de la Conexión

Servicio

Diámetro Con. Agua *

Diámetro Con. Desague *

Provincia

Distrito

Zona

Via

Manzana

Lote

Número

Unidades de uso *

N° de unidades*

Plazo

N° de meses*

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ACEPTO SER NOTIFICADO(A) AL CORREO ELECTRÓNICO INDICADO EN LA PRESENTE SOLICITUD RESPECTO AL PRESENTE TRÁMITE Y PARA REMISIÓN DE INFORMACIÓN DIVERSA RELACIONADA A LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO.

* Los datos consignados en el presente formulario son verdaderos y tienen carácter de DECLARACIÓN JURADA, los mismos que están sujetos a Fiscalización Posterior, que en caso se acreditase falsedad o fraude, me someto a las sanciones de Ley.